	상임심판 지원서

종목/세부종목
성 명	한 글				사 진 (3×4) 1 매
	한 문
	영 문
소속/직위
생년월일	0000. 00. 00 (만 세)
연 락 처	자 택
	사 무 실
	휴대전화
	이 메 일
주 소	자 택
	사 무 실
심판 자격	국제/국내	급	자격번호	취득일/갱신일	발행기관
선수 경력 * 최초 활동일부터 최근 활동일까지 기간 명시	기 간		경 력 사 항
심판 경력	기 간		경 력 사 항
KBA 심판경력
심판경력 최초 활동일부터 최근 활동일까지
교육 경력	기 간		과 정 명
			* 대한체육회 클린심판아카데미 이수자 반드시 명시
상벌 기록	일 자		상 벌 사 항

본 인 소 개

참  고  사  항

※자격, 경력 등 작성 사항에 대한 증빙 서류 필히 첨부

상기인은 상임심판을 지원합니다.

년        월        일

지원자   O   O   O  (인)

	확 약 서

본인은 대한체육회 상임심판으로 선임 확정 시,

현직(소속 입력)을 사퇴할 것을 서약합니다.

2019. 3.

신청인:              (인)

대한민국농구협회장 귀하